Мнение доктора: все имплантаты служат хорошо
Многие производители дентальных имплантатов стремятся не только к тому, чтобы искусственные корни быстро и хорошо приживались, но и думают об удобстве хирурга: совершенствуют протоколы для более точной и безопасной установки имплантата. Хирург-имплантолог и ортопед Кудряшов Максим рассказал Stom-Firms.ru, какие по его мнению системы наиболее удобны в применении, какие лучше приживаются и не дают осложнений.
Кудряшов Максим Александрович
Опыт в имплантации
Более 8 лет
Образование
2002 г. — Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, стоматологический факультет. Специализация по ортопедической и хирургической стоматологии
Нужно добавить сертификаты об образовании в имплантации
2019 г. — «Актуальные вопросы хирургической стоматологии и имплантологии», Санкт-Петербург
2020 г. — Актуальные вопросы стоматологии ортопедической», Саратов
Более подробную информацию вы найдете в карточке доктора.
Место работы — Стоматологическая клиника «СтомГарант»
Как давно вы работаете имплантологом?
Я работаю имплантологом около 8 лет. Занимаюсь смешанным приемом — веду хирургический прием — удаление зубов любой сложности, и провожу имплантацию.
Что предопределило ваш выбор стать именно имплантологом?
Всю стоматологическую деятельность я занимался протезированием. Мне стала интересна специальность имплантолога, потому что после установки имплантата начинается этап протезирования, и сложно иногда найти общий язык с коллегами по некоторым вопросам. Мне проще вести пациента полностью: от удаления зуба и заканчивая изготовлением коронок.
Получается, вы устанавливаете имплантат, а потом уже занимаетесь ортопедическим этапом?
Да, протезированием тоже.
Скажите, а с какими системами имплантатов вы работаете?
Работал со многими, но предпочтение я отдаю Nobel, корейским системам Dentium и Osstem и израильской Alpha Bio.
Что вы можете рассказать о них? Как-то отличаются по приживаемости, может, по качеству титана?
Дело в том, что приживаемость зависит в большинстве случаев от качества поверхности имплантата. Если мы берем премиум-сегмент имплантатов, то качество высокое, поверхность из чистого титана. В принципе такой же хороший процент приживаемости и у корейских систем. Если брать израильские бренды, то процент отторжения чуть выше. У меня на практике порядка 5-6%. От чего это зависит? Я думаю, не просто так дороже имплантаты стоят. На поверхности премиальных имплантатов меньше примесей, чище поверхность, соответственно, они приживаются лучше. И прогноз более продолжительный. Через 2-5 лет смотришь на снимок пациента и видишь, что имплантат стабилен, соответственно, ортопедическая конструкция выглядит хорошо и с мягкими тканями проблем нет.
А по срокам службы есть различия? Как вы понимаете, что имплантат долго не простоит?
Может быть, что через полгода на снимке имплант стабилен, но проблемы начинаются позднее. Начинает уходить десна и кость в ее области. Это никак не сказывается на качестве ортопедической конструкции, на качестве жизни пациента, но мне, как доктору, это видно. Часто приходится рекомендовать пациенту делать профессиональную гигиену в области имплантатов, а иногда приходится менять коронку.
Все-таки я думаю, что главенствующую роль играет правильность выбора формы и типа имплантата, которые нужно подбирать под клинические условия. Например, один имплантат, если не говорить медицинским языком, выглядит, как винт, а некоторые, как шуруп, более агрессивные. Форму выбирают в зависимости от свойства кости, положения имплантата, протокола — будет ли немедленная нагрузка, сразу с установкой коронки, либо отсроченная. Именно это является основным критерием, как долго будет служить имплантат. У меня очень много пациентов, которым установлены и премиум израильские имплантаты, например, Alpha Bio, и более бюджетные системы. И все служат хорошо. И я думаю, не слишком честно будет все-таки говорить, что премиум-класс имплантатов — это самое лучшее.
А с какими-то еще системами работали помимо этих названных?
Да, я работал с Ankylos, израильскими Adin, AB dental. Имплантаты Adin, в принципе, тоже показывает себя неплохо, на одном уровне с Alpha Bio.
С какими системами вы предпочитаете работать?
Больше всего мне нравится работать с корейскими системами. Именно потому, что они не позволяют совершить доктору какую-то ошибку или неточность. Их хирургические наборы, навигация, форма режущих инструментов сделаны со стопперами. Поэтому, можно не бояться заглубиться или уйти куда-то вбок — это практически нереально. Глубже, чем на заданную глубину, невозможно сформировать ложе. Соответственно, невозможно что-то анатомически повредить, например, нервный пучок, гайморовы пазухи и т. д. Очень безопасная система. И меньше времени уходит при установке системы, потому что между сформированным ложем и шириной имплантата получается идеальное соответствие. Не приходится дополнительно работать с твердой костью, например, как у Nobel. Более старые системы, как Nobel или даже Alpha Bio требуют высшего пилотажа от хирурга. Он должен все контролировать. Рука должна быть тверда и точна. Поэтому мне все-таки спокойнее работать с корейскими системами. Плюс ко всему сказанному, второй этап — протезирование — у корейских систем позволяет добиться максимально эстетичных результатов. И прогноз: через несколько лет смотришь — очень эстетичная картина. Мягкие ткани стабильны, имплантат тоже.
Если, например, говорить про израильскую систему. У нее какие-то есть преимущества свои?
Да, есть преимущество — проверено десятилетиями качество. Очень простые имплантаты. Ни разу не было случаев, чтоб сломался винт, ведь коронка фиксируется винтом к имплантату. Очень прочные комплектующие. Тем более они не стоят на месте — более прогрессивное соединение конусное, такое же, как в корейских системах или у Nobel, у Alpha Bio тоже есть. Оно дает очень прочное соединение, поэтому платформа не ломается, коронки практически не откручиваются и под них не попадают бактерии практически десна стабильна, не воспаляется.
Могу привести яркий пример: такой мэтр имплантации как Илья Фридман — это московский специалист в имплантации, я в свое время у него тоже учился — он, естественно, является представителем этой компании, но смело ставит в Москве, по московскому парусу именно Alpha Bio. Результаты очень хорошие.
Скажите, почему отказались от Ankylos?
Потому что протокол протезирования сложный. Дело в том, что эти имплантаты немного нужно заглублять при установке, и дальнейшие манипуляции, такие, как установка формирователя десны, снятие оттисков, сопряжено с дискомфортом пациента. Плюс, конечно, цена. Мне не очень понравилось работать с этой системой.
Насколько я понимаю, по степени приживаемости система хорошая, но есть сложности именно на ортопедическом этапе?
Да, как ортопеду мне не нравится. Потому что сопряжено с дискомфортом, дополнительным обезболиванием и все в таком духе. И не во всех клиниках есть эта система. Я в Санкт-Петербурге сотрудничал с несколькими клиниками и в двух работал с Ankylos, а сейчас у меня такой возможности нет. Естественно, если бы была, то я бы продолжал работать с этой системой.
Что можете рассказать о других системах как ортопед? Было ли удобно с ними работать?
Это зависит от позиционирования имплантата. Если он поставлен так, как нужно, там, где нужно, то проблем никаких не возникает. В основном, проблемы появляются, если имплантат позиционирован неправильно, под наклоном. Проблемы возникают у зубных техников в зуботехнической лаборатории. Сейчас в принципе все неточные позиционирования имплантата нивелируются угловыми абатментами. Единственный вопрос, который остается — срок службы. Не открутится ли коронка, не будет ли задерживаться пища, удобно ли проводить гигиену? Я не могу ничего плохого сказать ни про одну из систем, так как помимо качества имплантатов еще много других факторов нужно учитывать. Нужно обследовать пациента, учесть все показания и противопоказания к имплантации. Если необходимо сделать тотальное восстановление, у пациента отсутствует много зубов, а он хочет поставить один только имплантат, мы отказываем. Потому что срок службы такого имплантата сразу укорачивается. Правильно выбранный наклон, правильно выбранная нагрузка, обязательно идеальная гигиена полости рта, профессиональная гигиена не реже раза в полгода, все-все это должно присутствовать. Тогда не важно, какой имплантат установлен. Если он установлен и он стабилен до протезирования, то при соблюдении всех показаний, посещений стоматолога, любая имплантационная система будет служить долгие годы.
Насколько известно, есть такой протокол как All-on-4. Он запатентован компанией Nobel Biocare. Есть клиники, которые не называют All-on-4, а называют протокол «все на четырех», где ставят имплантаты других брендов. Насколько это возможно, не рискованно ли, что компания Nobel исследованиями опробировала этот метод, но нет информации, что имплантаты других брендов действительно подходят под этот протокол.
Я никогда не берусь работать по протоколу All-on-4 с другими системами. Вообще, если говорить как имплантолог-хирург, конечно, мне нравится это, но как ортопед я отношусь к этому скептически.
К самому протоколу?
Да, к распределению нагрузки, к сроку службы всей этой конструкции. Актуально говорить, если это Nobel, и мы работаем с ним. По протоколу предполагается, что имплантаты стабильно установлены с определенной нагрузкой, и мы можем тут же пациента обеспечить временной конструкцией на период остеоинтеграции, на период приживления имплантатов. Тогда это актуально. Я нормально отношусь как хирург-ортопед, когда во фронтальном переднем участке устанавливаются 4 имплантата и изготавливается условно-съемный протез на титановой балке. Но это же не All-on-4. С другими системами я не рискну по такому протоколу работать. Сейчас это очень распространено во многих сетевых клиниках, там каждая пятая работа — All-on-4. А ведь приходят пациенты, у половины которых есть зубы, их можно сохранить. Протокол All-on-4 подразумевает радикальный подход: те зубы, которые можно было бы оставить, их вынуждены удалять. Я считаю, что это не очень щадящий подход для пациента. Можно другим путем пойти.
Как пациенту не запутаться во всех брендах, можно сказать, рекламных обещаниях? На что стоит обратить внимание, когда клиника или имплантолог предлагает какую-то систему?
Понятно, что перед имплантацией доктор собирает стоматологический анамнез. Пациент должен обратить внимание на опыт работы имплантолога. Как минимум, не меньше 3-4 лет имплантолог должен поработать именно с одной системой. Далее обязательно должно быть тщательное обследование. Пациента должно насторожить, если ему не рекомендуют сделать КТ. Для диагностики всем пациентам его назначают. Есть клиники, я знаю, в которых его не делают, а планируют имплантацию по ортопантомограмме — панорамному снимку. Это неправильно, это опасно.
Если пациент преклонного возраста, у него в анамнезе есть общие заболевания, то обязательно доктор должен назначить обследование: общий анализ крови, гормоны щитовидной железы, биохимия крови, уровень сахара в крови.
Я считаю, что это неправда, когда пациенту говорят, что можно поставить только Nobel, например, или только Ankylos. Нужно рассмотреть все импланты.
Если проводят удаление зуба и сразу одномоментную нагрузку, а места для установки импланта мало, то ищут стержень диаметром 3 мм. У Alpha Bio, например, нет таких имплантатов, а у Nobel есть. Вот это будет основным критерием выбора бренда Nobel. Если восстанавливают передний отдел зубов, где важна максимальная эстетика, то мы можем отдать предпочтение более прогрессивным системам, таким, как Nobel или Osstem, Ankylos и так далее. Недешевым, скажем так. Там мы добьемся максимальной эстетики. Мы сможем ортопедическими компонентами поработать, нивелировать всякие нюансы с мягкими тканями, добиться максимальной эстетики. Там, где нужна только жевательная нагрузка, можно остановиться на более бюджетных системах. Это из практики. Если мы хотим по-человечески сэкономить бюджет пациенту и сделать все качественно. У меня такой подход.
Бывает ли у вас такое, что пациенты приходят к вам с уже каким-то другим мнением, они бывали на других консультациях и пришли еще за одним. Как вы в такой ситуации действуете?
Конечно, мы все имеем право на выбор. Во-первых, я выясняю, почему они там не остались. Стараюсь это корректно выяснить, учесть все нюансы. Либо какой-то психологический аспект. Естественно, я смотрю на пациента, а психолог, пытаюсь выяснить, что его напугало, что его насторожило. Потому что факторов немного, но они есть: либо доктор не понравился, либо клиника неопрятная, либо ценовая политика не устроила. Все эти аспекты я взвешиваю. Есть некоторые пациенты, агрессивно настроенные, напуганные, что может быть вполне обоснованно — к таким людям особенно тщательный подход. Сначала мы знакомимся, я выясняю, обследую, обязательно даю время подумать, составив клинический и финансовый план. Сразу не приступаю к манипуляциям. И когда пациент возвращается, говорит, что мы работаем.
Бывает ли, что пациент на какой-то системе настаивает?
Однозначно бывает. Приходит и говорит: «Я Nobel хочу ставить».
Что в таких ситуациях делаете? Если, например, он не подходит.
Чаще бывает наоборот. Почему я отдаю предпочтение другой системе, а не той, которую выбрал пациент? Есть сложные костные условия, поэтому потребуется костная пластика, или есть дефицит тканей — нужно использовать имплантат более узкого диаметра, а в линейке бюджетной системы такого нет. Тогда я говорю, показывая КТ, все замеры, каталог имплантами, и объясняю, обосновываю, почему делаю выбор в пользу другой системы. Естественно, я говорю, что стоимость выше, но срок службы может быть гораздо больше в данной ситуации. И, если разделить стоимость имплантата на десятилетия, то даже выгоднее и надежнее получается.
Важно убедить пациента на качественное лечение, чтобы, в целом, получил хороший результат, пусть даже и подороже?
Да, конечно. Плюс ко всему, вызывает доверие то, что я уверен в своих руках и знаниях, я выполняю и хирургические манипуляции, и затем протезирую. Естественно, что душой кривить, я заинтересован, чтобы у пациента было все хорошо.
Получается, очень удобно, что вы ставите имплантат, затем занимаетесь протезированием. Психологически комфортнее, чтобы все сделал один доктор?
Конечно. Я несу ответственность за имплантацию и протезирование. Потому что очень сложно выбрать себе доктора.
